江苏省东台市人民医院69名血透患者感染丙型肝炎一事有了最新进展。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长已被免职处理。

    医院作为治病救人的场所，很多看似微不足道的行为，都与健康所系、关乎生死。所以，医院必须最大限度地保证各个医疗行为不给患者带来其他伤害。医院内部由于患者人群聚集，院内感染曾经是很多患者的致命杀手，为减少这方面的伤害，近些年来，医院管理一直将院内感染的管理作为重点内容。

    随着医学的进步和管理的细化，院内感染的发生率显著下降，超过3例的医院感染爆发也基本得到控制。在这样的背景下出现69人的院内感染，确实为现在的医院管理所不容。

    具体到血液透析管理方面，现在早已摸索出一套行之有效的方法。对于艾滋病、乙肝、丙肝这些通过血液传染的疾病，只要做到区域固定、机器固定、人员固定、设备固定、通道分开，就完全可以预防这些传染病通过透析传染。而且要做到这些，从技术角度讲，没有太多难度，加之在医院前期建设时规划和设备都已经到位，也不存在额外的经济投入。因而，需要医院方面做好的只有一点，就是安规矩办事。在这样简单的问题上犯错误，导致69人感染肝炎，这样的错误只能用低级来描述。

    丙肝现在虽然不再是不可治愈的疾病，但丙肝仍是世界卫生组织重点关注的疾病。这不仅仅因为全球有大约1.8亿人感染了丙肝病毒，还因为丙肝能导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝癌。因此，丙肝传染已成为严重的社会和公共卫生问题，医务人员对此必须保持高度的敬畏之心。

    目前有关方面还未公布是什么原因导致这家医院对丙肝的预防体系轻易崩溃。现有消息指向科室因为利益关系，对一些耗材进行了不应该的复用，也不除外因为机位不足，为避免病人流失出现了丙肝患者与普通患者机器混用。不管是什么原因，都可能是经济因素作祟。这种为了经济忽视规则的行为，对于医疗机构而言，就如同失去了束缚的野兽，危害难以预测。

    现在，当事医院为感染患者免费医疗，相关领导也因此失去了职务，具体责任人也肯定会受到相应的处理，违规的代价不可为不大。从这种严厉的处理措施中，不难体会到这一事件背后错误是多么严重。 对于医院管理者而言，这确实是一个反面的典型案例。希望这个案例的具体漏洞能及时查明并公布，为整个行业整改提供更明确的依据。（光明时评，文/作者：郑山海，医生）